Como retirar un instrumento fracturado…

Escrito el por M. Ruíz Piñón en 1º Molar maxilar, Fractura de instrumentos.

Antecedentes:
–    Pruebas térmicas (-)
–    Palpación (-)
–    Percusión/Mordida selectiva (-)
–    Sondaje periodontal (-)
–    Transiluminación (-)
–    Radiografía: instrumento fracturado en conducto DV.
–    Movilidad (-)

Diagnóstico: Molar superior con instrumento fracturado en conducto Disto Vestibular remitido para su retirada y finalizar el tratamiento.

Grado de dificultad: Alta.

Tratamiento endodóncico:
Generalmente suelo comenzar con la extracción del instrumento en estos casos, pero como estaba con la vista “cansada” de otra situación parecida, preferí empezar por lo fácil, que es instrumentar y obturar el resto de los conductos que no tenían problemas.
–    Instrumentación de los conductos permeables y correcta apertura cameral. Se trataba de un 16 con 4 conductos.  Realicé un preflaring manual con limas de acero manuales hasta un número 20.  A continuación ProTaper  SX, S1, S2 y F1, F2 y F3  mecánico. Manteniendo la permeabilidad apical con una lima de pasaje de 10.
–    Irrigación: Na OCl 5%, EDTA liquido al 16%. Irrigación preobturación usando activación con limas ultrasónicas  y endotip (voco).
–    Obturación: Root Canal sealer y Obturadores ProTaper F3 .

Retirada del instrumento fracturado:
El instrumento siempre ha de estar visible desde nuestro acceso coronal!
Necesitamos la ayuda de magnificación!!, si no lo vemos, el by pass (intentar sobrepasarla), y la cirugía apical serían otras opciones mejores.
a) – medir la distancia a la que se encuentra el instrumento con una lima (hasta donde se nos impide continuar).
b) – Creación de una “plataforma”. donde el instrumento fracturado se sitúe en el centro de la misma; usando fresas de pesso de los números de 1 y 2 modificadas, haciéndolas activas al cortarles 2 mm la punta con una fresa de turbina; de estas maneras las hacemos activas y son instrumentos muy cortantes… PRECAUCIÓN!.
c) –  Uso de puntas ultrasónicas: la ET25 de Satelec. Trabajando de manera circunferencial alrededor del instrumento fracturado en sentido antihorario, refrigerando con agua o aire hasta su extracción.
–    Instrumentación y obturación del conducto DV, de la misma manera que los anteriores.
Citas/duración: 3 citas de 1 hora.
Evolución/Resolución del caso: En curación

Reconstrucción postendodóncica:
–    Necesidad de alargamiento coronario: No
–    Paredes afectadas/ tejido dentario remanente: 2
–    Necesidad de reconstrucción preendodóncica: No
–    Afectación de cúspides funcionales: Si
–    Tipo de rehabilitación: La que considere el referidor.

6 comentarios en “Como retirar un instrumento fracturado…”

  1. Esteban Bisio

    Hola Pablo y Manu gracias por darnos la posibilidad de estar en contacto con vosotros mediante la página ya que la labor que estais haciendo es envidiable . Pero con respecto al tema de instrumentos fracturados , indispensable la magníficacion , ¿ qué intensidad del ultrasonido es la más adecuada ? Ya qué no todos los materiales dentro del conducto responde de la misma manera , alguno se desgastan , se fracturan etc. ¿Cual es el protocolo según el material a seguir ? Tengo casos que en conductos con lentulos fracturados lo tuve que remover en su totalidad desgastandolo con ultrasonido ya que fue imposible de otra manera. Bueno ante todo muchas gracias y hasta luego.

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    • M. Ruíz Piñón

      hola Esteban!, pues encantados que te guste la página y también de poderte ayudar.
      La magnificación es fundamental en la extracción de instrumentos fracturados: lo ideal un microscopio y sino las lupas son una buena segunda opción, es importante que tengas en cuenta que sí no ves perfectamente lo que estás haciendo la posibilidad de una perforación es elevada. Un truco es no anestesiar al paciente( en el caso de retratamientos no suele ser un problema, a veces no lo podemos hacer, por ejemplo cuando es un tratamiento vital donde se fracturó el instrumento. Al no anestesiar y si nos aproximamos por error hacia el periodo el paciente tendrá dolor que nos puede indicar que no vamos por buen camino… Si no anestesias la refrigeración es si cabe más importante!, ya que las puntas ultrasónicas generan mucho calor.
      Con respecto a la potencia… Como norma cuanto más fina es la punta menor potencia!, también depende del tipo de punta, por ejemplo las ProUltra son mucho más frágiles que la de satelec ET25 o las StartX. Sigue las instrucciones d cada fabricante y ante la duda usa media potencia y ve subiendo progresivamente.
      Con respecto al tipo d material para remover depende: para mi lo más complicado son limas finas y de poca cronicidad del tipo PatFiles, ya que en el momento que en vez de eliminar destina de alrededor toques el instrumento puede que lo”insertes” más hacia el ápice!!, es frustrante… Los pernos colados si que se suelen fragmentar, paciencia e intentar no manipularlos con pinzas o cosas así. Los léntulos son también instrumentos que en ocasiones son fáciles de sacar, pero en otras ocasiones sólo la paciencia y el movimiento antihorario de la punta ultrasónica te ayudarán a eliminarlos.
      Un saludo.
      Manuel

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  2. Esteban Bisio

    Hola Manu gracias por contestarme , pero como sabes desde los días que hemos compartido en el master en Santiago , no paramos de querer estar al día por eso no podemos dejar de actualizarnos , dentro de esta categoría sería interesante que me pudrieras facilitar distribuidores del extractor de limas IRS del doctor Ruddle en España o como conseguirlo. Un saludo y que tengás un buen año .

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    • M. Ruíz Piñón

      Hola Esteban! Ante lo comercializaba Maillefer, pero me comentan que está descatalogado. No se quien lo puede comercializar ahora en España!, estuve preguntando a ver si me podían conseguir alguno de los que haya por ahi en stock, o bien alguna manera de cómo conseguirlo. A ver si te mando un correo si logro conseguirte información. Un abrazo

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  3. dayan

    En relacion con los instrumentos fracturados, intra radiculares, pues depende si se dejan alli o se retiran, si el instrumento (lima)se fractura y a la vez sella el apice , pues creo q es mejor dejarlo alli, y dejar el conducto en onsservacion, y si todo boen pues posteriormente se termina obturar,com la gutapercha, obvio previamente lavado y desinfectado okisssss

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    • M. Ruíz Piñón

      Quiza eso sea simplificar demasiado un problema…. es decir. En mi opinión lo primero que debemos es intentar retirarlo o bien realizar un by-pas…
      Esta claro que no siempre es posible y naturalmente depende mucho si es un diente vital o necrotico; las posibilidades de que no de problemas un instrumento en un diente vital, sobre todo si el accidente ocurrió en las últimas fases de la endo,(donde ya limpiamos y desinfectamos correctamente gran parte del sistema de conductos)es alta… de la misma manera las posibilidades de que una fractura apical de un instrumento en un diente con lesión apical nos e problemas es alta, en este caso es casi seguro que tendremos que realizar una cirugía apical.
      Creo que lo más importante a la hora de extraer un instrumento es tener los conocimientos y medios necesarios para realizarlo. Sin experiencia, buena magnificación, las probabilidaes de fracaso superan sin dudas las de éxito a mi manera de ver.
      Un saludo

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