Endodoncia o implante?… tratamiento multidisciplinar

Escrito el por M. Ruíz Piñón en Anatomía Compleja, Reabsorcion radicular, Reconstrucción, Retratamientos, VIDEO.

Antecedentes:
–    Pruebas térmicas (-)
–    Palpación (+)
–    Percusión/Mordida selectiva (+)
–    Sondaje periodontal (+)
–    Transiluminación (-)
–    Radiografía (12-22  con lesión periapical y endodoncia previa deficiente)
–    Movilidad (-)

Diagnóstico: Periodontitis apical crónica en 12-22 con pérdida ósea apical con compromiso estético gingival en relación con los centrales y caninos. Fístula a nivel del 12.
Los incisivos laterales están a un nivel más coronal que los incisivos centrales, lo que compromete  los cánones estéticos de la sonrisa. El CBCT muestra dehiscencia a nivel de los ápices del 12 y 22 con una pérdida importante de hueso.

Grado de dificultad: Alta.

Tratamiento Multidisciplinar

Este caso lo vamos a resolver trabajando distintas disciplinas, como la endodoncia, cirugía, prótesis y hasta blanqueamiento. Lo explicamos por pasos:

ENDODONCIA:
-Retratamiento: Eliminación de las coronas y remoción de los pernos de 12 y 22 con puntas ultrasónicas Start-X del número 3.
-Aislamiento: con dique líquido.
-Irrigación: Na OCl 5%, EDTA liquido al 16%.
-Instrumentación: ProTaper S1, S2, F1, F2 y F3 mecánico, manteniendo la permeabilidad apical con una lima de pasaje de 10.

-Medicación intermedia:  H. de Calcio con Betadine.

ALARGAMIENTO CORONARIO:
En el TAC se comprueba el nivel óseo en los dientes anteriores, y se realiza una gingivectomía sin necesidad de eliminar hueso; para ello usé una fresa de cerámica para turbina sin irrigación.
Objetivo: Alargar los incisivos centrales y caninos para lograr una línea gingival más armoniosa según los cánones estéticos, donde los incisivos laterales deberían estar 1 mm coronales a sus dientes vecinos.

PRÓTESIS:
Retallé de canino a canino, para colocar unos provisionales  realizados por el  laboratorio, según un encerado previo para que los tejidos blandos maduren y poder además concluir el tratamiento endodóncico de una manera más sencilla, realizando en los provisionales unos “accesos” antes de cementarlos.

ENDODONCIA II parte:
– Irrigación preobturación usando activación con limas ultrasónicas(satelec)  y endotip (voco).
– Obturación: Root Canal sealer y obturadores ProTaper.
– Citas/duración: 2 cita de 1 hora.
– Evolución/Resolución del caso: En curación. Rev.  3 meses. La fístula remitió a los pocos días.

BLANQUEAMIENTO INTERNO:
El diente 12 estaba bastante oscuro y aunque el biotipo de encía era grueso, para evitar problemas estéticos en caso de una recesión gingival, le realicé un blanqueamiento interno con perborato de sodio quimicamente puro mezclado con agua durante 1 semana. Previamente retiré la gutapercha con fresas de gates y sellé apicalmente con un poco de cemento de ionómero de vidrio fotopolimerizable (vitrebond).

RECONSTRUCCIÓN DEL 12-22:
Con pernos metálicos, yo no uso los de fibra en casos como estos, prefiero sacrificar y usar una cerámica algo más opaca pero me da mayor seguridad los postes de titanio en dientes con tan poco soporte y ferrule.

PRÓTESIS II parte:
A los 2 meses, con el tejido totalmente curado, le tome el color e impresiones para las coronas definitivas.
Le cementé 6 coronas e-max ( las más opacas de sus 3 posibilidades), usé un cemento de prueba para ver el “efecto final”, a continuación las cemente con resina de manera exclusivamente fotopolimerizable. Se necesitarán meses para lograr  una maduración adecuada de los tejidos blandos y curación de las lesiones apicales.


6 comentarios en “Endodoncia o implante?… tratamiento multidisciplinar”

  1. Márcio Diniz

    Estimado Dr. Manuel,
    En primer lugar felicitarle por el resultado alcanzado en este caso tan complejo. Estoy de acuerdo con el abordaje conservador, de echo creo que esta debe ser la primera opción, pero me surgen algunas dudas en relación al diagnóstico radiológico.
    La prescripción de una exploración mediante CBCT para la resolución de este caso cumple con los criterios ALARA (As Low As Reasonable Achievable)?
    Según estos criterios se debe valorar la justificación de la exposición del paciente a radiación en base a que el beneficio diagnóstico es mayor que el riesgo de exposición, siguiendo tres premisas básicas:

    1)El resultado de la prueba va influenciar en la decisión terapéutica?
    2)El resultado de la prueba puede influenciar en el pronóstico del tratamiento?
    3) La documentación preoperatoria de la lesión permitirá el seguimiento y comparación postoperatoria?

    Sin duda, la introducción de la CBCT ha supuesto un gran avanzo tecnológico en el ámbito de la radiología oral y maxilofacial, permitiendo la adquisición imágenes tridimensionales de gran calidad con un tiempo de escaneado rápido y con bajas dosis de radiación, comparados con la TC convencional. Sin embargo, la CBCT expone al paciente a dosis de radiación significativamente más altas en comparación con las técnicas radiológicas convencionales, lo que implica que la CBCT no sea la técnica de primera elección en todas la situaciones clínicas, siendo considerada como modalidad diagnóstica complementaria en aplicaciones específicas donde la aportación de información tridimensional ayude no sólo en el diagnóstico sino también en el manejo de la patología oral.
    Mi pregunta es la siguiente: Teniendo en cuenta que el abordaje terapéutico conservador se debe considerar como el de primera elección, podría este paciente ser manejado, sin perjudicar el pronóstico, mediante la exploración clínica y la exploración radiológica convencional (Rx panorámica y Rx periapicales)?
    Mi opinión es que sí, y en el caso de que fracasara el tratamiento conservador y entonces se decidiera optar por la cirugía implantológica con regeneración ósea guida pienso que entonces estaría indicada la exploración radiológica tridimensional mediante CBCT.
    Nuevamente me gustaría felicitarte a ti y a todo tu equipo por esta iniciativa y agradecer la oportunidad de discutir y aprender mediante vuestra enorme experiencia.
    Atentamente,

    Márcio Diniz

    Responder
    • M. Ruíz Piñón

      Gracias Marcio por tus palabras y por tu opinión.
      En primer lugar responderte que en mi opinión realizar un CBCT a un caso multidisciplinar como este es fundamental; y naturalmente se pidió después de estudiar el caso con Ortopantomografía y rx periapicales y comprobando sus limitaciones; ya que había cuestiones que la radiología convencional no me podía responder y eran de enorme importancia para abordar un caso como este con garantías.
      Hay que tener en cuenta además que la paciente tiene unas espectativas estéticas muy altas, es referida, y conoce perfectamente su problema de disarmonía en la altura gingival entre incisivos centrales y laterales; además yo era el último de las 4 profesionales a los que pidió opinión y mientras el resto colocaban implantes y regeneraban como única opción, yo valoraba la opción de conservar los dientes.
      Me preocupaba no sólo la pérdida ósea apical de los incisivos laterales sino su posición en el plano antero-posterior con respecto a los incisivos centrales, ya que en caso de estar hacia palatino (como era el caso) y hacer extracciones de los laterales, voy a tener posiblemente una mayor recesión gingival en una zona donde no me puedo permitir perder ni un milímetro más de altura; esa información sólo me la puede dar el CBCT, además con el puedo saber la cantidad de hueso vestibular a nivel de estos dientes que es un dato también fundamental.
      En este caso necesitaba hacer alargamiento de corona de los incisivos centrales; un TAC me va a mostrar el nivel donde tengo el hueso y así puedo decidir hacer una simple gingivectomía, como en este caso, o un colgajo de todo el frente anterior, con osteotomía… La radiografía, por el solapamiento de las dos corticales vestibular y palatina no me va a dar esa información.
      Creo que el uso del CBCT fue fundamental en este caso tanto para decidir el tipo de tratamiento, para valorar correctamente lo que tenemos y asi poder “adelantarnos” a problemas que nos aparecerán con la falta de información. En mi opnión es más importante hacer el estudio 3D antes de comenzar este tipo de tratamientos donde tenemos tantas variables, y tan importantes para el resultado final.
      Un saludo y espero haber respondido a tus preguntas.
      Manuel

      Responder
  2. Carlos

    Buenas noches Manuel,

    En primer lugar felicitarte por la resolución del caso, im-presionante jeje. La estetica conseguida es estupenda. Felicitaciones también a Diego Seco Lamas por las coronas realizadas. El aislamiento increible, nunca habia visto nada igual, con la fresa por delante de los centrales para sellar el hueco del paladar si no me equivoco junto con el dique liquido. Y por curiosidad, respecto a la medicación intermedia de hidroxido de calcio junto con betadine. ¿La intención de incorporar el betadine es para conseguir una mejor desinfección del conducto y de la lesión apical? y en esos casos, ¿mezclas directamente hidroxido de calcio puro en polvo con el betadine? ¿no es dificil eliminar el betadine por completo luego del conducto?

    Un saludo. Enhorabuena de nuevo. Carlos.

    Responder
    • M. Ruíz Piñón

      Muchas gracias Carlos, la verdad que el aislamiento fue complicado, pero es la base de la endodoncia… si no podemos aislar un diente, no se puede endodonciar!; pacientes con puentes, brackets… hay pequeños trucos para poder aislar casi de todo…
      Con respecto al Hidróxido de calcio y betadine, puedes mezclarlo en polvo como decías, o incluso mezclar el betadine con uno de pasta comercial (calcipulp o simpilares… yo prefiero el químicamente puro).
      Mezclamos ambas medicaciones para ampliar el espectro antimicrobiano de la medicación intrasesión, es mucho más efectiva contra determinadas especies bacterianas, mejorando la desinfección.
      Otra opción que uso a veces es el Bostapex (Lo vende Boston dental) es mezcla de iodoformo e H. de Calcio, su uso principal es en Odontopediatría, pero tambien lo uso en casos de grandes lesiones que siguen supurando, aun después de varias sesiones y con buenos resultados. (es más cómodo, que ya esta hecho); tienes razón que el mayor de estas medicaciones es retirarlas…parami son una última opión, siempre intento antes secar el conducto y dejar una bolita con cresopheno. Para eliminar las pastas, yo uso los minibastoncillos endotips (voco) y mucha irrigación activa, con ultrasonidos, endoactivator… cualquier método que quieras usar… pero con paciencia!.
      Me alegra que te gustara el caso, muchas gracias!.
      Un saludo
      Manuel

      Responder
  3. Gloria Olivo Jaramillo

    Hola Manuel:
    Mis mas sinceras felicitaciones por la realización y publicación de tu caso. Me parece maravilloso y comparto contigo la filosofía de realizar por encima de todo una odontología minimamente invasiva, siempre dentro de los parametros de un excelente diagnóstico. Decidir implantes en un caso como este es lo más fácil y conveniente para muchos, pero lo dificil es el proceso de pensar, de ir más alla, de saber y ver más alla lo que otros no ven. creo que esto es lo que nos hace diferentes, nos da valor añadido, y de paso le da alegría a nuestro ejercicio profesional.
    De nuevo felicitaciones!

    Responder
    • M. Ruíz Piñón

      Muchas gracias por tus palabras!, encantado que te guste el caso!
      La verdad es que muchas veces se tiende a ser muy “quirúrgicos” y se elige el camino fácil y rápido…, pero seguro que en unos años se volverá a una tendencia mucho más conservadora.. o eso espero
      Tengo las fotos y los controles a un año y la curación es excelente!, a ver si cuelgo el control un día de estos.
      un saludo y gracias de nuevo
      Manuel

      Responder

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