Sondando un Conducto Lateral
Antecedentes:
– Pruebas térmicas (-)
– Palpación (-)
– Percusión/Mordida selectiva (-)
– Sondaje periodontal (-)
– Transiluminación (-)
– Radiografía (fracaso endodoncico con lesión lateralizada)
– Movilidad (-)
Diagnóstico: Fracaso endodóncico en premolar endodonciado con reconstrucción con un poste metálico.
Grado de dificultad: Media.
Análisis Clínico: Hallazgo casual en ortopantomografía ruitnaria de una lesion lateralizada en un 35 con tratamiento endodoncicio previo realizado 5 años atrás. No presentaba ningún sintoma clínico.
Diagnóstico diferencial: El diente presentaba una endodoncia con relleno deficiente y una longitud de trabajo aparentemente corta, además presentaba una reconstrucción con un poste metálico.
Las lesiones laterales generalmente tienen dos posibles orígenes en estos dientes:
-Un conducto lateral no obturado: que, al ser un reservorio de bacterias, provoca esta lesión localizada.
-Una fractura relacionada con la colocación del poste. En casos donde se instrumenta demasiado y se elimina demasiada dentina durante la preparación del poste, se produce una fractura radicular a ese nivel.
En este caso la situación de la lesión era bastante apical a la situación del poste, por lo que mi primera sospecha fue un conducto lateral.
Para confirmar el diagnóstico se le realizó un CBCT.
CBCT: Antes de realizar el estudio, procedimos a extraer el perno metálico, ya a que así eliminaremos los artefactos que este material nos produciría en el escaner.
Una vez situados correctamente los planos buscamos en el plano axial, desplazándonos en sentido corono-apical en busca de algun indicio de fractura o de conducto lateral; como norma, “el problema “suele localizarse en el punto medio de la lesión y con salida hacia esta.
Una vez localizado, el CBCT, nos permite localizar exactamente dicho conducto lateral; sabemos que se localiza hacia distal y un poco hacia vestibular a 16,3 mm de la restauración oclusal.
Tratamiento endodóncico:
– Eliminación de la gutapercha: Usamos limas de retratamiento D1, y D2 de Maillefer para eliminar la gutapercha del conducto. A continuación usamos el sistema ProTaper Next.
– Sondaje del conducto lateral: Precurvamos los últimos 2mm de una lima K de acero del del numero .08, colocando nuestro tope de goma a 16,5 mm, que es donde el escaner nos localiza el conducto lateral y lo permeabilizamos. Continuamos precurvando limas manuales hasta un .15. Después ProTaper Next el conducto principal hasta la longitud definitiva. La porción apical del conducto estaba calcificada.
– Irrigación: Na OCl 5% durante todo el tratamiento; y además EDTA líquido al 16% durante la irrigación pre-obturación usando activación con limas ultrasónicas (Satelec nº 15). La salida lateral de la aguja intentaba orientarla hacia ese conducto lateral, ya que sabia la posición exacta donde se localizaba.
– Obturación: Root Canal sealer y condensación vertical con System B.
– Citas/duración: 1 cita de 1 hora.
– Evolución/Resolución del caso: curación. Control a 5 meses con reducción de la lesión y formación ósea
Reconstrucción postendodóncica:
– Necesidad de alargamiento coronario: No
– Paredes afectadas/ tejido dentario remanente: –
– Necesidad de reconstrucción preendodóncica: no.
– Afectación de cúspides funcionales: no
– Tipo de rehabilitación: Obturación de composite y poste metálico.
-
- resumen
-
- Rx pre
-
- CBCT
-
- Sec. Rx
Felicidades por el caso dr. Ruiz!Que facilidades da el cbct! Solo una pregunta: por qué poste metalico en este caso?
Un saludo!!
Muchas gracias!, pues la verdad que si, el CBCT es una herramienta fantástica!, hay que saber sacarle partido y saber donde tenemos que buscar…
Para recostruir hubiera preferido colocar una incrustación de composite, pero por motivos económicos de la paciente colocamos un poste…por qué metálico, sinceramente me gustan más en general… se que el módulo de elasticidad de los de fibra y comportamiento ante cargas puede ser mejor que los metálicos, pero pensando en la posibilidad que en el futuro pueda colocar ahi una corona, me da más seguridad un poste metálico que uno de fibra. Creo que lo más importante ya no es el material del poste, sino el hecho de no eliminar o sacrificar dentina del conducto, si te fijas simplemente coloque un poste con el diámetro que ya presentaba el conducto (ya habían preparado el conducto para un poste previamente), yo sólo limpié la gutapercha y cemento que coloque previamente respetando la dentina radicular. Es un tema siempre polémico y creo que tambien algo de moda… muchos amigos mios colocan metálicos, pero no lo dicen porque ahora hasta casi no está bien visto…
espero haberte respondido claramente!
un saludo
Estimado Manu felicitaciones por el caso , pero como siempre aportan gran información pero también nos permiten plantearnos algunas dudas , como por ejemplo casos con esas imágenes y tenemos que reendodonciar lo hacéis en una solo cita , no hacéis ninguna segunda cita habiendo hecha previa medicación . Otra cuestión sería relacionada con el sistema de Limas next , lo utilizasteis por una cuestión de remoción de barrillo dentinario en comparación a la protaper , o porque estáis probando el nuevo sistema ? Un saludo y nos vemos en Noia en junio .
Gracias por tus palabras amigo!, en este caso lo hice en una cita porque era paciente que no podía volver en varios meses; es verdad que como en todas las necro sin fístula sería más adecuado no sellar el conducto en el mismo día, siempre es mi última opción!, en estos casos intento irrigar de una manera exhautiva para minimizar la carga bacteriana.
El usar las ProTaper Next es más como tu dices por «novedad», en este caso la mayor elasticidad y resistencia a la fatiga que tienen las Next en comparación con las ProTaper clásicas no son algo indispensable en un conducto sin curvas, pero si que es por testarlas un poco en retratamientos!… bien, sin muchas diferencias de momento… me encantan las nuevas para conductos curvos, me dan mucha seguridad!, pero son más caras…
Un abrazo muy fuerte y hasta vernos en Noia!!!!!
Un caso sublime!! Saludos desde Valencia!!
Muchas gracias!, encantado de que os guste!.
Un saludo
Enhorabuena por el caso Dr. Ruíz!
A veces es más importante pararse a pensar como hay que hacerlo y no entrar a matar, porque después se complican las cosas.
Estupendo caso para justificar el uso del CBCT en la endodoncia. Si las cosas de planean salen mucho mejor.
Me alegra ver como un compañero se esmera por hacer las cosas lo mejor posible.
Un saludo.
Rafa Ibáñez
Gracias Rafa!, la verdad que es otro mundo… poder abordar un caso como este, que es un fracaso previo, sabiendo el por qué de dicho fracaso… y sabiendo cómo poder enfrentarnos a el y pudiendo dar un pronóstico del mismo… no tiene precio!!!
Aqui localicé el problema y sabía que el conducto lateral era el origen, casi seguro, del fracaso; pero en otros muchos casos veo una fractura, una perforación… y antes de «entrar a matar», ya no anestesio al paciente y le digo que tiene que extraer su diente o le doy un pronósotico más fiable de su diente.
Un saludo.
Manuel