Conductos curvos en endodoncia

Uno de los retos que en ocasiones nos encontramos en el ámbito endodóncico son los conductos con gran curvatura. Aunque debemos tener en cuenta que casi todos los conductos son curvos en algún lugar o en algún sentido.

Desde mi punto de vista, el aspecto mas importante es el diagnóstico, ya que si sabemos a qué nos enfrentamos podremos planificar el caso según la situación lo requiera. Para ello es fundamental tomar varias radiografías paralelas. Una ortorradial, otra meso y una distorradial. Con estas proyecciones podremos hacernos una idea del grado de la misma. Si todavía tenemos dudas, siempre podemos recurrir a un CBCT para obtener mas información diagnóstica. Con estas radiografías o con el CBCT, nos haremos una idea del ángulo y grado de curvatura.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta es la permeabilización de estos conductos, en muchas ocasiones es complicado alcanzar la longitud de trabajo. Es importante no desesperarnos y si vemos que nos somos capaces de alcanzarla no debemos forzar los instrumentos; debemos pensar qué es lo que está ocurriendo. Lo mas probable es que tengamos una interferencia coronaria. Lo que debemos hacer es marcar la longitud de trabajo a la que nos encontramos e instrumentar hasta por lo menos un 25.06 como si esa fuera nuestra longitud de trabajo. Posteriormente con un instrumento precurvado de 10, volvemos a intentarlo y en la mayoría de las ocasiones sí somos capaces de alcanzar esta longitud de trabajo.

Siempre que instrumentamos un conducto con una curvatura acentuada debemos saber que la deformación que sufre el instrumento al preparar el conducto, produce un estrés en el material que puede provocar una fractura de la lima, este proceso se denomina fatiga cíclica. Esta fractura se produce por ciclos de tensión/compresión en un punto determinado del instrumento, hasta que se sobrepasa el punto máximo de flexión y se produce la fractura del instrumento. Una forma de disminuir este riesgo es realizar movimientos de “picoteo” en el conducto para evitar que el punto de flexión sea solo uno en el conducto.

Por todo esto, debemos seleccionar los instrumentos adecuados, tanto para realizar el preflaring como para la instrumentación con las limas de mayor calibre.

Para realizar una preinstrumentación pueden sernos de ayuda instrumentos muy flexibles como pueden ser:

Pathfiles:

–       13.02 (13 es el diámetro y 02 la conicidad o taper)

–       16.02

–       19.02

Mtwo:

–       10.04

–       15.05

–       20.06

Race:

–       10.02

–       10.04

–       10.06

–       15.05

Clasificación:

–       Conductos curvos de <30º

–       Conductos curvos de >30º (mas complejos)

–       Conductos con una curvatura progresiva (radio amplio)

–       Conductos con un una curva muy acentuada (mas complejos – radio corto)

Algunos consejos para manejarlos:

–       Paciencia

–       Citar este tipo de casos a primera hora de la jornada, cuando todavía no estamos cansados

–       Programar citas mas largas de lo habitual

–       En la apertura es muy importante eliminar todas las interferencias coronales, es muy útil ayudarnos de puntas ultrasónicas y del microscopio.

–       También podemos ayudarnos de instrumentos tipo gates, limas S (protaper) o orifice shapers (profile).

–       Emplear instrumentos manuales nuevos

–       Precurvar los instrumentos manuales

–       Emplear instrumentos manuales mas flexibles tipo K-flex o NiTi-flex

–       Realizar el movimiento de las fuerzas balanceadas

–       Emplear limas intermedias (Golden médium) sobre todo la de diámetro 12, ya que entre la lima 10 y 15 aumenta el diámetro en punta un 50%.

–       Podemos ayudarnos de lubricantes o de EDTA en gel

–       Debemos irrigar abundantemente entre cada instrumento

–       Debemos emplear sistemas de instrumentación muy flexibles: Twisted files, Mtwo, GTX, Race u otros

–       Emplear instrumentos con un taper bajo, nunca debemos sobrepasar un 06, a partir de ahí el riesgo de fractura es muy elevado

–       Emplear instrumentos rotatorios nuevos, al finalizar este tipo de tratamientos es mejor desecharlos

–       Cuando realizamos los movimientos de picoteo sin llegar a la longitud de trabajo, debemos limpiar el instrumento para eliminar los restos de dentina

–       Importante mantener la “pacency” del conducto, es decir, al pasar cada instrumento rotatorio, volver a introducir un instrumento manual de pequeño calibre para evitar el empaquetamiento de detritus dentinarios, tejido pulpar, etc

–       Para obturar suele ser mas sencillo empleando obturadores con carrier tipo thermafil, aunque en la mayoría de los casos puede emplearse también la condensación vertical. Un truco para darle forma al cono maestro de gutapercha con curvatura es precurvarlo y después aplicar un poco de producto para realizar las pruebas de vitalidad (tipo Endo-Ice) para que el cono se quede con esta forma curva y que nos sea mas fácil de introducir en el conducto

Este tipo de tratamientos hay que interpretarlos como lo que son, un reto, desde mi punto de vista son siempre casos interesantes ya que nos ponen a prueba y nos dan un poco de emoción en nuestra práctica diaria.

Bibliografía recomendada:

Plottino G, Grande NM, et cols. A review of cyclic fatigue testing of nickel-titanium rotary instruments. J Endod 2009;35:1469-76.

Al-Sudani D, Grande NM, et cols. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments in a doublé (S-shaped) simulated curvature. Article in press. J Endod 2012