Caries oculta. Un tratamiento multidisciplinar

¿Extraer o mantener? Esta es una pregunta muy habitual en nuestras consultas. El caso que vamos a mostrar se trata de una paciente que acude con una pulpitis aguda irreversible en diente 26 debido a una lesión cariosa profunda.

En primer lugar, informamos a la paciente de que lo que primero que tenemos que hacer es levantar su puente para observar la extensión de la lesión y poder de esta forma valorar adecuadamente los pilares.

Tras levantar el puente observamos que la caries se extiende a nivel de la cresta ósea, primer problema; segundo problema (que ya previamente habíamos observado), los conductos radiculares parecen calcificados. El 24 presenta una caries distal.

Llegados a este punto debemos decidir:

1ª opción: Endodoncia (si es posible), alargamiento coronario, reconstrucción con poste, obturación distal en 24, confección de un nuevo puente.

2ª opción: Extracción, obturación de 24 y corona, y dos implantes para 25 y 26.

Decidimos la primera opción, siempre intentamos ser lo más conservadores posibles, aún en casos complejos como este lo intentamos, si no para extraer siempre estamos a tiempo.

Antecedentes:

–       Pruebas térmicas: Positivas al frío (una vez levantado el puente).

–       Palpación: Positiva.

–       Percusión/Mordida selectiva: Positiva.

–       Sondaje periodontal: Normal, localizado en 27.

–       Transiluminación: Normal, Fisura en diente 27 (avisamos a la paciente de el mal pronóstico de este molar).

–       Radiografía: Lesión cariosa que llega a la cresta ósea una vez que se levanta el puente.

–       Movilidad: Ausencia de movilidad.

Diagnóstico:

–       Pulpar: Pulpitis aguda irreversible por una lesión cariosa profunda.

–       Periapical: Periodontitis apical aguda.

Grado de dificultad de la endodoncia: Caso multidisciplicar de complejidad elevada.

Tratamiento endodóncico:

–       Previamente a la apertura tomamos una impresión parcial con silicona pesada para poder confeccionar posteriormente un puente provisional con resina. Tras ello procedemos a levantar el puente cortándolo. Cortamos la cerámica con una fresa de tallado de prótesis y posteriormente el metal con una fresa transmetálica.

–       Apertura y negociación de los conductos: Nos ayudamos de la fresa endoaccess y posteriormente de las puntas ultrasónicas Start X nº2 y nº3. Los conductos estaban calcificados en el tercio coronal y medio, por lo que también fue necesario el empleo de la punta ultrasónica ET 25 de satelec. El tercio apical también estaba muy atrésico por lo que su permeabilización e instrumentación fue compleja. Fuimos incapaces de permeabilizar el conducto distal, este además de ser muy atrésico, presentaba una doble curvatura. Por ello, decidimos además de realizar el alargamiento coronario, realizar la amputación de la raíz distal, ya que sabemos que esta no aporta un gran soporte.

–       Instrumentación: Protaper-profile hasta 25.06 el mesial y 35.06 el palatino.

–       Irrigación: Hipoclorito de sodio al 5.25% y EDTA al 17%. Activación del irrigante con EndoActivator.

–       Medicación intermedia: No.

–       Obturación: Thermafil de 25 el mesial y 35 el palatino.

–       Citas/duración:

• 1 cita levantar el puente y confección del provisional (30 minutos).
• 2 citas de 75 minutos para el tratamiento endodóncico.
• 1 cita de 45 minutos para el alargamiento y la amputación.
• 1 cita corta para retirar los puntos.
• 1 cita de 60 minutos para la obturación de 24 y reconstrucción con poste de 26.
• 3 citas para confección del nuevo puente metal-cerámico.

Reconstrucción postendodóncica:

–       Necesidad de alargamiento coronario: Sí, la extensión de la lesión llegaba a la cresta ósea, por lo que decidimos realizar un alargamiento con reposición de la anchura biológica. Fue necesaria una osteotomía de 3 mm y una resección de parte del tejido blando. Quitan los puntos a la semana y posteriormente se realizó la reconstrucción con poste.

–       Paredes afectadas/ tejido dentario remanente: Vestibular, distal y palatina.

–       Afectación de cúspides funcionales: Afectación cúspide palatina.

–       Tipo de rehabilitación: Reconstrucción con poste y puente metal cerámico nuevo.

Caso clínico realizado en clínica dental Blanco-Ramos en colaboración con el Dr. Juan Blanco. Endodoncia Santiago de Compostela.