Diagnóstico y tratamiento de un diente fisurado
El término de síndrome de diente fisurado fue descrito por primera vez por Cameron en 1964. Puede definirse como un plano de fractura de profundidad desconocida iniciada en la corona y que atraviesa la estructura dentaria y que se extiende subgingivalmente, que puede progresar y comunicarse con el espacio pulpar y/o el ligamento periodontal. Esta puede extenderse a través de una o ambas crestas marginales y también por las superficies proximales.
Han sido descritas las siguientes relaciones causales con el diente fisurado:
– Diente obturado (especialmente en dientes obturados con amalgama de plata)
– Cambios bruscos de temperatura
– Factores iatrogénicos (mala selección de materiales de obturación)
– Grandes fuerzas oclusales
– Accidentes masticatorios
– Hábitos bruxistas
Clínica:
El diente fisurado puede ser completamente asintomático o bien originar una sintomatología muy variada, lo cual hace que el diagnóstico de esta patología sea especialmente difícil. En muchas ocasiones el paciente refiere una molestia vaga a la masticación así como también molestias con cambios bruscos de temperatura, especialmente con el frío. Radiográficamente no podemos observar alteraciones radiológicas.
Entre las complicaciones mas importantes que pueden aparecer en el diente fisurado son: la afectación del tejido pulpar, afectación del ligamento periodontal, fractura cuspídea y fractura vertical del diente.
Incidencia:
– Es desconocida, pero ha sido citada entre el 34-74% (aunque a mí me parece demasiado, es una opinión personal)
– Ocurre más frecuentemente en pacientes de 30-50 años
– La incidencia es similar en hombres y mujeres
– Es más frecuentemente observado en el segundo molar mandibular, seguido muy de cerca del primer molar mandibular, premolares maxilares y segundo molares maxilares.
Como sabemos, el pronóstico de estos casos es reservado, más aún cuando la vitalidad del mismo es negativa y ya hay un sondaje periodontal localizado evidente. Sin embargo, desde mi punto de vista, salvo que la fisura ya esté abierta debemos intentar salvar el diente explicándole al paciente los riesgos y que las probabilidades de éxito son bajas. Yo en este tipo de casos prefiero solamente cobrar el material y comprobar la evolución, si finalmente el caso funciona (desaparece la sintomatología y el sondaje periodontal localizado), se le cobra todo el tratamiento al paciente.
Bibliografía recomendada:
Udoye CI, Jafarzadeh H. Cracked tooth syndrome: characteristics and distribution among adults in a nigerian teaching hospital. J Endod 2009;35:334-6.
Antecedentes:
– Pruebas térmicas: Negativas (ojo, mal pronóstico pues la pulpa ya está necrótica)
– Palpación: Negativa
– Percusión/Mordida selectiva: Positiva, el paciente nota el dolor al dejar de morder.
– Sondaje periodontal: Localizado, 10 mm en medial (concuerda con trayecto fistuloso).
– Transiluminación: No se observa nada
– Radiografía: Observamos una rarefacción apical en la raíz mesial concordante con una periodontitis apical.
– Movilidad: Ausencia de movilidad
– Tinción: Ante la sospecha de un diente fisurado, decidimos levantar la obturación antigua, teñir el diente con azul de metileno y con ayuda del microscopio clínico observamos la fisura dista.
Diagnóstico: Periodontitis apical aguda por necrosis pulpar debido a diente fisurado.
Grado de dificultad de la endodoncia: Mínima-moderada
Tratamiento endodóncico:
– Instrumentación: Protaper hasta F2 mesiales y F3 distal
– Irrigación: Hipoclorito de sodio 5.25% y EDTA 17%, activación del mismo con PUI.
– Medicación intermedia: No realizamos medicación intermedia
– Obturación: Thermafil de 25 mesiales y 30 el distal.
– Citas/duración: 1 cita de 75 minutos
– Evolución/Resolución del caso: A los tres meses observamos que el sondaje periodontal localizado ha desparecido y la clínica del paciente ha remitido.
Reconstrucción postendodóncica:
– Necesidad de alargamiento coronario: No
– Paredes afectadas/ tejido dentario remanente: Oclusal (por la apertura)
– Afectación de cúspides funcionales: No
– Tipo de rehabilitación: Reconstrucción directa con composite y protección cuspídea. Realizamos todo el tratamiento en la misma cita para evitar que la fisura pudiese progresar.
Hola Pablo, buenas tardes. Enhorabuena por la web.
Me gustaría hacerte una pregunta: ¿Por qué te has inclinado por la opción de la endodoncia cuando ya había un sondaje de 10 mm?
A mi forma de entender, la opción más conservadora no es precísamente esa, sino la extracción. Con ese sondaje tan profundo se está destruyendo un hueso que el tratamiento de conductos no va a solucionar. Más bien, seguirá perdiendo porque la causa es la propia fisura y no la pulpa necrótica.
Aunque yo me dedico preferentemente a la endo, sólo me inclino por esta opción cuando aún NO hay comunicación, dentro de la cámara pulpar, de la fisura con la raíz. A mi humilde forma de entender, las consecuencias pueden ser nefastas si la pérdida de hueso compromete la buena (y estética) colocación de un implante.
Gracias, y espero su opinión.
Un saludo
Hola Jose Ángel,
Agradezco mucho tu pregunta porque es posible que no dejase claras algunas cosas.
En este caso he intentado salvar el diente, ya que microscópicamente ví que la fisura desaparecía a nivel de la cámara pulpar y no bajaba más apicalmente. Por ello, es probable que la propia fisura provocase la necrosis y posteriormente una fístula. El sondaje periodontal localizado en medial concordaba con el trayecto fistuloso, por lo que al realizar el tratamiento de conductos, cede la infección y con ella la fístula y el sondaje periodontal.
Es cierto que cuando la fisura se extiende más apicalmente de la cámara pulpar y tenemos un sondaje periodontal localizado a nivel de la fisura, lo mejor es la extracción como bien dices, ya que no vamos a solucionar nada con el tratamiento de conductos y se va a seguir perdiendo hueso. En este caso, el sondaje periodontal localizado no coincidía con la posición de la fisura, por lo que es probable que lo provocase la propia fístula. No creo que siempre que haya una comunicación de la fisura con la cámara haya que realizar la extracción, creo que lo ideal es valorar microscópicamente la extensión de la fisura.
Espero haber solucionado tu pregunta.
Saludos
Gracias, Pablo. Ahora sí me queda todo mucho más claro y coincido contigo totalmente en tus planteamientos. Ojalá todo vaya genial.
Un saludo.
QUE DIFICIL TRATAR ESTOS CASOS NO, SOBRE TODO CON LA PARTE DE DIAGNOSTICO, MUY BUEN CASO LO QUE MAS ME QUEDO CLARO ES QUE SIN UN MICROSCIPIO ELECTRONICO PUES NO PUEDO HACER UN BUEN PLAN DE TRATAMIENTO PARA INTENTAR RESOLVER EL CASO, YA QUE SI NO VEO HASTA DONDE LLEGA LA FISURA ESTOY FREGADA YO Y EL PACIENTE ASI Q BUENO, OJO CON ESTO, Y POR SU PUESTO SU BUENA RESTAURACION Y RECONSTRUCCION CUSPIDIA, BIEN SALUDOS DRES
Estimados doctores,
Pueden ayudarme a tomar una decisión?:soy médico, vivio en una ciudad pequeña, donde dos odontólogos suponen que tengo una fisura, en un molar superior ya con tres conductos tratados, que duele al morder a partir de cayera espontáneamente el relleno. Tuve un abseso ginvival hace un mes, pero desapareció pronto, solo para retornar hace 48 hs después que rellenaron el material desprendido espontáneamente. Usaron torno para desprender los restos… Me mediqué con Amoxicilina 500 c/8hs Pregunto: ¿es posible intentar salvar la pieza, para lo que viajaría 700 kms a Córdoba (Argentina) donde tengo un destina profesor universitario, con todo adelanto, o debo permitir la extracción sin mas? ¿Qué antibiotico es el apropiado y cuanto puedo dilatar el tema? Muchas gracias colegas del otro lado del mar
Dr Héctor Moisés
Hola Héctor, yo probablemente me desplazaría a que me valorase un especialista antes de realizar la extracción. Una vez finalizado el antibiótico podría repetírsete el proceso infeccioso en cualquier momento, aunque generalmente no se suele repetir antes de los dos meses.
Saludos